טופס בקשה לחידוש הסכם לשימוש בנכס/מקלט/שטח עירוני

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

מספר ת.ז/ח.פ/ע.ר: (חובה)

מייל (חובה)

אופן ההתאגדות (חובה) פרטי עמותה אגודה ועד אחר

סוג הנכס (חובה) מקלט נכס/מבנה שטח עירוני

מיקום הנכס/השטח/המקלט (חובה)

מועד סיום הסכם נוכחי:

מטרת השימוש (חובה)

הערות: (חובה)

תאריך (חובה)

שם מלא (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?