טופס התנדבות מתן סיוע רפואי בשעת חירום

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

מתנדב.ת יקר.ה,

אנו מזמינים אותך להצטרף לצוות רפואי לסיוע במענה רפואי ראשוני בשעת חירום, בסמוך למקום מגורייך.

הצוות הרפואי יעבור ריענון והכשרות ייעודיות ויפעל כרובד חירום נוסף למערכת הרפואה הציבורית והפרטית הקיימת במשק.

 

פרטים אישיים

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

תעודת זהות (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

תאריך לידה (חובה) שדה חובה

כתובת מייל (חובה) שדה חובה

רחוב (חובה) שדה חובהבחר/י סמטת קדשאבו חציראאגדיםאגוזאגרת תימןאהודאוסישקיןאופיראורןאז"ראחד העםאחיקראיהאילוןאילנותאילתאיריסאלהאלון יגאלאלחריזיאלי כהןאלכסנדרוניאני מאמיןאנפהאנקורארזארלוזורובארנוןאשל אברהםבגין מנחםבוסתנאיבועזבית גובריןבית הללבית העלמין בצומת מורשהבית העלמין הצבאי בית השואבהבית שמאיבלפורבמעלהבן גוריוןבן זכאיבן חייםבן שלוםבני אפריםבנימיני צביבר יוחאיבר כוכבאבראשיתברנשטיין כהןברקבשןגאוליםגבעוןגדגדעוןגולומבגולןגונדר אברהםגורדוןגוש חלבגיחוןגלעדגמלאגמליאלגעתוןדבורה הנביאהדגןדוב הוזדולבדליהדןדקלדרך אילוןדרך דודו דותןדרך הבסיסים דרך הטניסדרך נמירדרך ק. הצעיריםדרך ראשוניםהאחיותהאלוןהאלוף יצחק(חקה)חופיהאצ"להאר"יהאתרוגהבארהבושםהבניםהבעש"ט (הבעל שם טוב)הברושיםהבריכההגבעההגדודיםהגיאהגינההגלילהגניםהגפןהדגניתהדיההדסיםהדרההגנההולצברג שמחההזוהרהזורעהזיתהזמירהחוגההחילהחלוץהחרובהחרשהחשמונאיםהטבקהיוגבהיונההיסעורהכפר הירוקהכרמלהלפידהמאבקהמחתרתהמייסדיםהמכביםהמלאכההמלכיםהמסגרהמעלותהמעפיליםהמצורהמרדהמריהמתנחליםהנביאיםהנוטעהנוטרהנוערהנץהנצחהנשרהסייפןהעבודההעומרהעמלהעמקהעפרוניהפלמחהפרדסהפרחיםהצופיםהצפורןהקוצרהקיבוץהקמההר נבוהרב אדלשטיין יעקבהרב אורבוךהרב הרצוגהרב קוקהרב ריינסהרדוףהרימוןהשדותהשדמההשומרהשומרוןהשופטיםהשחףהשיטההשילוחהשלוםהשפלההשקדהשקמההשרוןהשרףהתאנההתומרהתלמיםהתקוההתרבותויתקיןורדז' בחשוןז'בוטינסקיזלמן שניאורזרובבלזרזירחבצלתחוחיתחטיבת הנגבחטיבת הראלחצבחרושתחרמוןטרומפלדוריאיריבוקיבנהיגיע כפיםיהודהיהודה הלוייהודה הנשיאיהושע בן נוןיהושע טהוןיואביוני נתניהויותםיחיעםיסמיןיעקב כהןיפתחיצהריצחק אלחנןיצחק שדהירדןירמוךירמיהוישראל גליליכ"ט בנובמברכביש גישה לבית העלמין במורשהכביש גישה לסינמה סיטיכביש גישה נוה גןכביש המוסדכביש מס' 2כביש מס' 4כביש מס' 5כיכר העצמאותכלניתכצנלסוןכרכוםלבונהלוחמי הגטאותלח"ילילךלכישלמרחבמבצע קדש (הרצליה)מגדמגידומודיעיןמוהליברמוריהמחלף גלילותמסדהמעין חרודמצדהמרגניתמרדכימשה הס נהרדעאנוה גןנוה מגןנוה רעיםנורדאונוריתנחל בשורנחל עמודנחל קדרוןנחל שורקנחשוןנטףנעמינצנהנתיבי אילוןסביוןסולדסוקולובסיניסינמה סיטיסלעסמ אסףסמ המישורסמ המלכיםסמ הנרקיססמ הרבסמ ויצ"וסמ חרציתסמ לוטםסמ למרחבסמ מעין חרודסמ נחל קדרוןסמ סיגליתסמ פקרסמ שוהםסמ' ארבלסמ' בוקקסמ' בית שמאיסמ' הדרורסמ' המורסמ' המעיןסמ' כפר אוריהסמ' מורןסמ' נחל עמודסמ' ציפורסמ' שבזיסמדרסמטת סטלה לויסנה משהסנוניתסנש חנהעבדתעגורעגנוןעוזיהעזראעין גדיעליהעצמוןערוגותפדוייםפי גלילותפרץצאלוןצבעוניצברצומת הסירהצומת מורשהציפוריצירלסוןצלףקבוץ גלויותקדושי סטרומהקהילת בבלקהילת וילנהקהילת לודג'קוממיותקיבוץ גליל יםקישוןקרית שאולקרן היסודרבנו תםרגביםרד"קרותרותםרזיאלרחל המשוררתרמב"םרמזרמת השרוןרקפתרש"ירשב"םש יוספטלש נוה רסקושאר ישובשארית ישראלשבטי ישראלשבי ציוןשביל ההליכהשד ביאליקשד הילדשד ויצמןשד' אהרון יריבשד' האלוף מאיר עמיתשושןשחלשטח חקלאישיבולתשינקיןשיפוןשלום עליכםשמגרשמואל הנגידשמשוןשנירשץ צביששת הימיםתאנהתבורתחכמוניתירושתמנעתע"שתרזהתרפ"דתרשיש

מספר בית

תחום ההתנדבות

מקצוע ראשי / ניסיון מקצועי (חובה) שדה חובהבחר/ירופא.האח.ותפראמדיק.החובש.ת

תחום התמחות

ניסיון בניהול מערך רפואי ? (חובה) שדה חובהבחר/יכן לא

שנת קורס ACLS (או מקביל לו) אחרונה (חובה) שדה חובה

פעיל במקצוע (בבית חולים, מרפאה, מד"א וכד')? (חובה) שדה חובהבחר/יכןלא

האם ברשותך ציוד רפואי ? (חובה) שדה חובהבחר/יכןלא

במידה וכן - פרט

האם הנך מתנדב ביחידת החילוץ העירונית? (חובה) שדה חובהבחר/יכןלא

 

רמת זמינות בשעת חירום (חובה) שדה חובהבחר/ימגויס בצו 8 מרותק למקום העבודה זמינות נמוכה לסיוע רפואי זמינות גבוהה לסיוע רפואי

 

 

Untitled

 

 

שלח/י