שיבוץ זה הוא בחירת ההורים, אנו נעתרים לבקשת ההורים, אך איננו מאשרים את התשלום הנלווה לשיבוץ זה. לתלמיד פתרון חינוכי, שנקבע בועדת השיבוץ ברשות.
ידוע להורים שתשלום החוץ ישולם מכיסם בהתחשבנות ישירה מול הרשות הקולטת ועל כך ניתנו הסכמתם בכתב. 
 פרטי ממלא הטופס: