אנו מתחייבים לשאת בתשלום החוץ הנלווה לשיבוץ זה, ובהתאם לתעריפי החיוב שיקבעו בחוזר מנכ"ל משרד החינוך "תשלום בגין תלמיד חוץ"
 
 פרטי ממלא הטופס: