בקשה למלגה מקרן החינוך במסגרות על יסודי

שם פרטי- תלמיד/ה (חובה)

שם משפחה- תלמיד/ה (חובה)

ת.ז תלמיד/ה (חובה)

תאריך לידה- תלמיד/ה (חובה)

כתובת מגורים התלמיד/ה (חובה)

מספר בית (חובה)

פרטי ההורים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מס' נייד (חובה)

שם פרטי

שם משפחה

מס' נייד

מוסד חינוכי אחרון של התלמיד/ה ברמת השרון

שם מוסד חינוכי (חובה)

סמל מוסד חינוכי (מספר)

עיר בה נמצא המוסד החינוכי (חובה)

אישור רישום למוסד בו מצוינת העלות לתלמיד/ה וכן פירוט התשלומים. (חובה)

רישיון מוסד חינוכי לשנת הלימודים הנוכחית (יש לקבל מהמוסד החינוכי) (חובה)

אישור מפקח לעניין גובה תשלומי הורים (יש לקבל מהמוסד החינוכי) (חובה)

אישור/גובה תשלום אגרת לימודי חוץ נדרשת בישוב הקולט (יש לקבל מהמוסד החינוכי) (חובה)

אישור ביטול רישום ברשות המקומית רמת השרון. (חובה)

הערות

שם מגיש הבקשה: (חובה)

קרבה: (חובה)

חתימה מגיש הבקשה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום