טופס לאישור שלט ע"י מהנדס (קונסטרוקציה)

פרטי בעל/ת העסק

שם בית העסק (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

פרטי המהנדס/ת

אני הח"מ (חובה)

תעודת זהות (חובה)

מהנדס מוסמך בהשכלתי ובמקצועי, מאשר בזאת כי בדקתי את השלט המצוי ברחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

בסמוך ל (חובה)

השלט יציב והתקנתו על פי כללי הבטיחות (חובה) כן לא

התקנת השלט מקיימת את כל הדרישות הבטיחות על פי חוק (חובה) כן לא

חתימת המהנדס/ת (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

טופס מקוון לאישור שלט ע"י מהנדס (קונסטרוקציה)