טופס בקשה לשימוש בנכס/שטח עירוני

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

מספר ת.ז/ח.פ/ע.ר: (חובה)

מייל (חובה)

אופן ההתאגדות (חובה) פרטי עמותה אגודה ועד אחר

כתובת מגורים (חובה)

מספר בית (חובה)

עיר (חובה)

מיקום הנכס/השטח/המקלט (חובה)

מספר

גודל הנכס/המקלט/השטח

מועד סיום הסכם נוכחי:

סוג הנכס (חובה) מקלט נכס/מבנה שטח עירוני

מטרת השימוש (חובה)

על המבקש לנמק במטרת השימוש את הצורך הציבורי

מספר המשתמשים (חובה)

תדירות השימוש (חובה)

הערות: (חובה)

תאריך (חובה)

שם מלא (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?