תושבות ותושבים יקרים,
במסגרת היערכות עיריית רמת השרון למקרה חירום וכחלק מלקחי אירועי הימים האחרונים בערים אחרות בישראל, אנו מבקשים למפות את התושבים המתגוררים בבניינים משותפים ובבתים פרטיים.
טופס זה נועד לסייע לעירייה, לגורמי ההצלה ולכוחות הביטחון, להתעדכן לגביי הכתובת הנכונה והמעודכנת או על תושבים שעזבו בשל המצב הביטחוני או מצויים בחו"ל, היה וחלילה תהיה פגיעה בבתיכם או בקרבתו. נבקש את שיתוף הפעולה שלכם במילוי הפרטים שלכם, של דיירי הבית האחרים ושל אורחים במידה ויש. 
יודגש כי מידע זה ישמש את העירייה אך ורק במקרה חירום.
פרטי המשיב/ה:
פרטי מגורים:
סוג הבית (חובה) שדה חובה
 
 
פרטים לגבי הדיירים:
 
פרטים לגבי השוהים בדירה/בבית (חובה) שדה חובה
שם פרטישם משפחהתעודת זהותגילמיןטלפון נייד
 
האם יש בדירתך דייר או אורח סיעודי או עם צרכים מיוחדים שחשוב שנדע עליהם (חובה) שדה חובה
האם יש מרחב מוגן בדירה/בבית? (חובה) שדה חובה
האם יש חיית מחמד בדירה/בבית ? (חובה) שדה חובה
 
 
 
הצהרה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה
יש לסמן (חובה) שדה חובה