טופס מסירה/פינוי נכס

סוג הנכס:

גוש (חובה)

חלקה (חובה)

רחוב (חובה)

מספר בית

הנני מאשר כי ביום (חובה)

מסרתי/קיבלתי (חובה) מסירת נכס קבלת נכס

להלן פירוט הציוד בנכס ביום מסירתו/קבלתו: (חובה)

מס' שעון מים (חובה)

מס' קריאת שעון (חובה)

תמונת שעון מים

מס' מונה חשמל (חובה)

מס' קריאת מונה (חובה)

תמונת שעון חשמל

שם מוסר/מקבל הנכס(נציג העירייה) (חובה)

תפקיד (חובה)

חתימת מוסר/מקבל הנכס (נציג העירייה) (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

פרטי משתמש הנכס (חובה) מקבל הנכס מפנה הנכס

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תפקיד

טלפון נייד (חובה)

יש לסמן (חובה) ידוע לי כי מרגע קבלת המפתחות מידי מח' נכסי העירייה, אני אחראי/ת לשמור על הנכס, ולפעול לצורך תקינות הנכס, והשימוש בו הוא רק למטרת קבלת הנכס בלבד. אין לאפשר כניסת כל גורם חיצוני ללא אישור מראש ובכתב ממח' נכסי העירייה.

יש לסמן (חובה) בכל נושא הקשור לתחזוקת הנכס יש לעדכן את אגף נכסים בטל' 03-5483830.

יש לסמן (חובה) ידוע לי כי אסור בשום אופן להחליף או להוסיף מנעול לנכס.

חתימת מקבל הנכס (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אנשים נוספים שנכחו בביקור

שם מלא	תפקיד	טלפון
שם מלא	תפקיד	טלפון
שם מלא	תפקיד	טלפון
שם מלא	תפקיד	טלפון
שם מלא	תפקיד	טלפון

תמונה 1

תמונה 2

תמונה 3

תמונה 4

תמונה 6

תמונה 7

טופס מסירה/פינוי נכס

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

טופס מסירה/פינוי נכס

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד