טופס מסירת/החזרת מקלט

טופס מסירת/החזרת מקלט (חובה)

מספר מקלט

כתובת המקלט

מס בית

בתאריך המצוין קיבלתי את המפתחות

הנני מאשר שבתאריך מסרתי את המפתחות

שם השוכר/ת (חובה)

וונטות ופתחי אוורור (לציין מספר והעדר חסימה) (חובה)

דרכי כניסה ומעברים

מס' מונה חשמל

מס' קריאת מונה

מס' שעון מים (חובה)

מס' קריאת שעון

מכלי מים תקינים:

ספסלים (לציין מספר) (חובה)

אסלות בבתי שימוש (חובה)

שירותים כימיים (לציין מספר) (חובה)

מקלחות ו/או אזורי חיטוי (במקלטים מוגני אב"כ) (לציין מספר) (חובה)

ארונות וחומרי חיטוי לשעת חירום

קערות רחצה (לציין מספר) (חובה)

ברזים (לציין מספר) (חובה)

חלונות (אטימות ונעילה) (חובה)

דלת (אטימות ונעילה) (חובה)

שילוט (חובה)

ציוד אחר (פרט)

הערות

שם הבודק (חובה)

תפקיד (חובה)

חתימת בעל התפקיד (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

שם פרטי (המוסר/השוכר) (חובה)

שם משפחה (המוסר/השוכר) (חובה)

טלפון נייד (חובה)

חתימת המוסר/השוכר (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תמונות

תמונות נוספות

האם דף זה עזר לך?