טופס מקוון לאישור שלט ע"י חשמלאי מוסמך

פרטי בעל/ת העסק

שם בית העסק (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

פרטי החשמלאי/ת

אני הח"מ (חובה)

תעודת זהות (חובה)

חשמלאי מוסמך בהשכלתי ובמקצועי , מאשר בזאת כי בדקתי את השלט המואר, המצוי ברח' (חובה)

מספר בית (חובה)

בסמוך ל (חובה)

השלט מצויד במפסק פחת (חובה) כן לא

הצנרת המספקת חשמל לשילוט מוסתרת (חובה) כן לא

הצנרת המספקת חשמל עברה מיקום והיא תקינה , ומקיימת את כל דרישות הבטיחות עפ"י חוק (חובה) כן לא

רצ"ב תעודה תקפה של חשמלאי מוסמך (חובה)

חתימת החשמלאי (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?