טופס פניה מקוון למחלקת נוצ"ץ - טיפול בנוער וצעירים

 
פרטי הנער/ה

 

חינוך מיוחד (חובה) שדה חובה

 

פרטי ההורים 
הורה 1

הורה 2

 

 

 

האם עבר אבחון? (חובה) שדה חובה

האם יש או היה בעבר איום באובדנות? (חובה) שדה חובה

 

ניסיון אובדני (חובה) שדה חובה

 

האם יש שימוש בסמים? (חובה) שדה חובה

 

האם נוטל/ת תרופות? (חובה) שדה חובה

האם הנער/ה מטופל/ת ע"י גורמים נוספים כגון (חובה) שדה חובה

 

האם התקיימה שיחת הכנה עם הנער/ה ועם ההורים בה הובהרה סיבת ההפניה? (חובה) שדה חובה

 

האם התקבלה הסכמה של ההורים להפניה? (חובה) שדה חובה

 

האם התקבלה הסכמה של הנער/ה להפניה? (חובה) שדה חובה

 

מידת דחיפות ההפניה (חובה) שדה חובה