טופס פניה מקוון למחלקת נוצ"ץ - טיפול בנוער וצעירים

 
פרטי הנער/ה
 
חינוך מיוחד (חובה) שדה חובה
 
פרטי ההורים 
הורה 1
הורה 2
 
 
 
האם עבר אבחון? (חובה) שדה חובה
האם יש או היה בעבר איום באובדנות? (חובה) שדה חובה
 
ניסיון אובדני (חובה) שדה חובה
 
האם יש שימוש בסמים? (חובה) שדה חובה
 
האם נוטל/ת תרופות? (חובה) שדה חובה
האם הנער/ה מטופל/ת ע"י גורמים נוספים כגון (חובה) שדה חובה
 
האם התקיימה שיחת הכנה עם הנער/ה ועם ההורים בה הובהרה סיבת ההפניה? (חובה) שדה חובה
 
האם התקבלה הסכמה של ההורים להפניה? (חובה) שדה חובה
 
האם התקבלה הסכמה של הנער/ה להפניה? (חובה) שדה חובה
 
מידת דחיפות ההפניה (חובה) שדה חובה