דלג לתוכן העמוד
סגור תפריט
חיפוש באתר
חפש
למעבר לאתר העירייה לחץ כאן
חיפוש באתר
חפש
סגור
למעבר לאתר העירייה לחץ כאן
חיפוש
תפריט
דף הבית
טופס הפניית נער ליחידה לקידום נוער " זרקור"
טופס הפניית נער ליחידה לקידום נוער " זרקור"
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
טופס הפניית נער ליחידה לקידום נוער " זרקור"
פרטים אישיים
שם הנער/ה
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה
(חובה)
שדה חובה
מין ז / נ / אחר
(חובה)
שדה חובה
תאריך לידה
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד (נער/ה):
כתובת
(חובה)
שדה חובה
לימודים
(חובה)
שדה חובה
בחר/י
תלמיד/ה בית-ספר
אינו/ה תלמיד/ת בית ספר
שם בית-ספר
בכיתה
חינוך מיוחד כן / לא
בחר/י
כן
לא
שם בית ספר אחרון
בכיתה
פרטי הורים
מצב משפחתי
(חובה)
שדה חובה
בחר/י
נשואים
גרושים
אלמן/ה
יחידני/ת
אפוטרופוס
מתגורר עם הורים? כן / לא, עם מי
(חובה)
שדה חובה
הורה 1
ת.ז
טלפון
עיסוק
הורה 2
ת.ז
טלפון
עיסוק
אפוטרופוס
שם מלא
ת.ז
טלפון נייד
פרטי הגורם המפנה
שם פרטי
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד
(חובה)
שדה חובה
תפקיד
(חובה)
שדה חובה
ארגון/מסגרת/בית ספר:
(חובה)
שדה חובה
סיבת ההפניה ( מה הדברים המדאיגים, מהם תחומי הקושי עיקרי (לימודי, חברתי, משפחתי, דמויות סמכות, אחר):
(חובה)
שדה חובה
האם ההורים מסכימים להפניית בנם/ביתם לטיפול היחידה לקידום נוער? כן / לא .
(חובה)
שדה חובה
רקע על הנער
התחום הלימודי
:
ביקור סדיר, יכולות לימודיות, עמידה במטלות, לקויות, קשיי קשב וריכוז, אירועים חריגים בית-ספר, איבחונים דידקטיים, פסיכודידאקטיים ואחרים?
(חובה)
שדה חובה
האם עבר וועדת השמה / אפיון וזכאות
(חובה)
שדה חובה
בחר/י
כן
לא
מה אפיון הזכאות
האם עדיין בתוקף? כן/לא
תחום משפחתי
מספר אחים, מצב סוציו אקונומי, סמכות הורית, יחסים עם ההורים, רקע נפשי אצל ההורים, דמויות משמעותיות, אירועים משמעותיים במשפחה?
(חובה)
שדה חובה
תחום חברתי ופנאי
מצב חברתי, תחומיי עניין
(חובה)
שדה חובה
תחום רגשי- התנהגותי
מאפייני ההתנהגות, התנהגות סיכונית, קשיים ריגשיים, טיפול פסיכולוגי/ פסיכיאטרי, טיפול תרופתי נפשי
(חובה)
שדה חובה
האם מוכר ל: גורמי חוק ? (תיקים במשטרה, קצינת מבחן)
(חובה)
שדה חובה
תחום בריאותי
קשיים בריאותיים, אלרגיות
(חובה)
שדה חובה
שם
(חובה)
שדה חובה
חתימה
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
Untitled
שלח/י
עוד בטופס הפניית נער ליחידה לקידום נוער " זרקור"
האם דף זה עזר לך?
כן
לא
נשמח אם תפרט/י:
שם:
דוא"ל:
טלפון:
שלח
שתף את העמוד
הדפס עמוד
שתף ב-Whatsapp
שתף בפייסבוק
שתף בטוויטר
שתף באימייל
כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה
תפריט