הנגשה פרטנית לתלמיד ולהורה

נספח 1 – טופס בקשה לפי תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות התשע"ח 2018 התוספת הראשונה תקנה 4 (א)

פרטי התלמיד

שם פרטי (חובה) שדה חובה

שם משפחה (חובה) שדה חובה

תעודת זהות (חובה) שדה חובה

טלפון נייד (חובה) שדה חובה

שם פרטי

שם משפחה

תעודת זהות

טלפון נייד

כתובת מגורים מלאה (חובה) שדה חובה

 

מספרי טלפון נוספים, רגיל ונייד, להתקשרות עם הגורם המגיש את הבקשה:

הורה/ רושם אם אינו הורה

 

כתובת דואר אלקטרוני של מגיש הבקשה: (חובה) שדה חובה

 

אני מבקש הנגשה פרטנית (חובה) שדה חובה

לתלמיד.ה לאביו של התלמיד.ה לאימו של התלמיד.ה

 

פרט את אופי המגבלות בכל תחום, והשלכותיהן על התפקוד במוסד החינוך (חובה) שדה חובה

 

פרט בתמצית את תוכנם של המסמכים המצורפים (חובה) שדה חובה

 

מסמכים רפואיים (חובה) שדה חובה

מסמכים רפואיים נוספים

מסמכים

המבקש רשאי לציין בתמצית את סוג ההתאמות המבוקשות:

 

אם התלמיד/ההורה המבקש את ההנגשה מקבל התאמה בפועל או סיוע כספי לשם ביצוע התאמה מגורם אחר (חובה) שדה חובהבחר/יכן לא

 

יש לפרט את מהות הסיוע והיקפו, ולציין מיהו הגורם המסייע -משרד הבריאות, משרד הרווחה, משרד הכלכלה, משרד החינוך - דרך מערך החינוך המיוחד, תמיכה מסל שילוב או בדרך אחרת, הרשות המקומית, הביטוח הלאומי, עמותה פרטית או כל גוף אחר

 

יש לצרף מסמכים המעידים על מהות הסיוע והיקפו

מסמכים נוספים

הערות נוספות, לשיקול דעתו של הגורם המבקש:

 

 

חתימת המבקש (חובה) שדה חובה

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

 

Untitled

שלח/י