ויתור סודיות

אנו הח"מ, הורי התלמיד/ה ( או, אפוטרופוסים בהעדר הורים)

 

נותנים בזה רשות לשירות הפסיכולוגי החינוכי ברמת השרון למסור את המידע הנחוץ לקביעת דרכי הטיפול בבננו / בבתנו הנ"ל

נא למלא שם מלא של הגורם המקצועי, תפקידו ומספר טלפון.

 

לשם כך, הרינו משחררים את השירות הפסיכולוגי החינוכי מחובת השמירה על סודיות המחויבת עפ"י החוק.

במידה וההורים גרושים או פרודים, נדרשת חתימת שני ההורים. ניתן למלא ולחתום בשני טפסים נפרדים או על גבי טופס אחד.

Browser not supported

 

Browser not supported